お問合せフォーム

  • TOP
  • お問合せフォーム

お問合せフォーム

※緊急の場合は直接病院代表048-776-0022へお電話ください。
※営業の方・商品販売目的の方
営業目的での問い合わせをご希望の方は用件区分【営業目的】にチェックを入れて下記フォームより入力、送信してください。
担当部署で確認し必要な場合は、担当者の方へご連絡させていただきます。

名前
(※漢字でご記入ください)
メールアドレス

(※半角英数字でご記入ください)

※確認のため、再度入力してください

用件区分
お問い合わせ内容