開示等様式4(法第27条第2項関係)

保有個人データ第三者提供停止等申請書

年　　月　　日

株式会社横浜不動産鑑定 個人情報開示等受付係

申　請　者 住　　所 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　実印 電話番号　　　　（　　　　）

個人情報の保護に関する法律第27条第2項の規定により、次のとおり個人情報の開示を請求します。

ご本人の氏名 第三者提供停止の 申出をする 保有個人データの内容 　 第三者提供の停止を 求める理由

＊代理人が請求される場合には、次の欄もご記入ください。 　下記｢本人｣欄には委任者ご本人について記入して下さい。

代理人の区分 □未成年者の法定代理人　　□成年被後見人の法定代理人 □委任による代理人 ご 本 人 住　　所 　 氏　　名 　 電話番号

備考　１　□のある欄は、該当する箇所にチェック印をご記入下さい。 　　　２　お申出に係る個人情報の内容については、できるだけ具体的にご記入下さい。 　　　３　ご本人が申出される場合は、ご本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、 　　　　　健康保険証、外国人登録証明書の写し等及び印鑑証明書)をご提出下さい。 　　　４　代理人が申出される場合は、3に加え、代理人であることを証明する書類及び 　　　　　代理人が代理人本人であることを証明する書類(公表事項ご参照)をご提出下さい。

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■各申請書様式はこちら■ 1、 保有個人データ開示申請書（開示等様式1）　　　　　→こちら 2、 保有個人データ変更等申請書（開示等様式2）　　　　→こちら 3、 保有個人データ利用停止等申請書（開示等様式3）　　→こちら 4、 保有個人データ第三者提供停止申請書（開示等様式4）→こちら