カウンセリング予約

こちらのフォームから、カウンセリング予約の受け付けを行っております。
ご予約希望の方は、下記事項を入力の上、送信ボタンを押してください。
一週間以降先の予約が可能です。それ以内の予約はお電話(0120-34-4182)にてお願いいたします。
また、こちらからご確認の為、ご返信メールをお送り致します。その返信メールにて、ご予約の成立となります。
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ご連絡方法 電話での連絡を希望する
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電話希望日時  日時・曜日・時間でご記入ください
ご相談内容 現在歯並びで気になっている事、症状などをご記入下さい
来院ご希望日時 * カウンセリングの所要時間はおよそ60~90分です。
その為、最終受付時間は、昼12時30分 夕方18時30分となります。

【第1希望】 日 

【第2希望】 日 

【第3希望】 日 


●診療時間:月~金曜 10:30 ~ 20:00 / 土曜 10:30 ~ 19:00 (日曜日 10:00~17:00 )
●休診日:木曜・日曜・祝日 但し、月1回日曜診療あり、TOPページにてご確認下さい。

3日経過しても返信がない場合には、恐れ入りますが、ご入力されましたメールアドレスの確認をお願いいたします。また、携帯電話の受信拒否をされている方は、解除をご確認の上、再度ご連絡をお願い申し上げます。

 
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自立支援医療機関(育成医療、更正医療)顎口腔機能診断施設
プラージュ矯正歯科 / プラージュ子供矯正クリニック

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