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医療共済 インターネット申込

この機能は、医療共済の加入申込を行うためのものです。
必要事項を漏れなく入力し、送信してください。

掛金の払込みは「預貯金口座からの振替」又は「クレジットカード払い(ご契約者様本人名義のもの)」のいずれかをご利用いただけます。
組合が申込内容を審査し、申込を承諾する場合に「医療共済 申込内容確認書」と合わせて「口座振替依頼書・自動払込利用申込書」又は「クレジットカード決済申込書」を郵送いたします。
必要事項をご記入(ご捺印)のうえ、ご返送ください。

お客様からお預かりする個人情報については、共済及び保険代理契約の締結並びに維持管理やよりよい商品・サービスを提供する等のために、当生協が行う事業の健全な運営や、商品・サービスの案内、その他業務上必要な範囲で利用させていただきます。

次の4項目をご確認いただき、先にお進みください。

組合員(契約者)になれるのは、兵庫県内にお住まいか職場のある方です。
加入できる方(被共済者となれる方)は、契約者及びその配偶者、または契約者と生計をともにする2親等以内の親族の方で、保障開始日において、満75歳以下(「健康告知しんぷるプラン」は満70歳以下)の方です。
告知事項に該当する方は、ご加入いただけません。
「あんしんくみたてプラン」では、告知事項に該当されても、条件付加入ができる場合があります。
貴組合の個人情報保護基本方針を了承し、1口(50円)の出資を引き受け組合加入を申し込みます(現組合員の方は、出資金不要です)。
また、重要事項説明書に記載の「契約概要」ならびに「注意喚起情報」の全内容について了承し、被共済者の同意を得て、告知事項への回答等の各入力事項が事実に相違ないことを被共済者とともに誓約し共済契約を申し込みます。
なお、既に貴組合の医療共済・こども共済・傷害共済に加入している場合は、その契約の解約(解約日は、この申込契約の発効日の前日とします)をあわせて申し入れます。