top > 国試対策授業 入塾申込みフォーム

国試対策授業 入塾申込みフォーム

下記のフォームに入力して、送信してください。折り返しご連絡させていただきます。
なお1週間が過ぎましても連絡がない場合は、お手数をおかけいたしますが再度お問い合わせください。

電話でのお問い合わせ 03-5287-6301
FAXでのお問い合わせ 03-6809-6670

申込みの種類    
お名前(※必須)
フリガナ(※必須)
性別(※必須)  
年齢(※必須)  歳
住所(※必須)

〒  - 


学校名     
電話番号(※必須)
メールアドレス(※必須)
確認用メールアドレス
(※必須)

緊急連絡先

氏名(※必須)   続柄 
住所(※必須)

〒  - 


電話番号(※必須)
注意事項

・受付後に確認のお電話、メールを致します。
・お申込者へは、後日「案内地図」、「要項」を郵送致します。
・一度払い込まれた授業料については、いかなる場合におきましても自己都合による返還は致しかねます。
・入学願書票に虚偽の記載をした場合は、受理後であっても入塾許可を取り消す場合がございます。

アンカー