福祉クラブ生協への資料請求・問合わせ

資料請求・問合わせいただいた方には、職員またはお近くに住む組合員スタッフがご連絡します。
以下個人情報は、請求加入に関するご案内の目的以外には使用いたしません。
下記の項目に記入後内容をご確認の上「送信ボタン」を押してください。
(このページは個人情報を暗号化して送信します)

お名前 (必須)
ふりがな
郵便番号
住所 (必須)
電話番号 (必須)
メールアドレス
お問い合わせ内容 組合員  ワーカーズ(W.Co) コミオプサポーター
資料請求・加入 資料がほしい 加入したい
ご連絡可能な時間帯 平日 土曜日 日曜日 祝日
午前中 12〜15時 15〜18時 18〜20時
興味を持たれた事柄 安全な食材 宅配サービス 家事介護サービス
食事サービス 移動サービス 子育て支援サービス
施設サービス 高齢者見守り その他
年代 20代 30代 40代 50代 60代70代以上
福祉クラブ生協を何で
知りましたか
チラシ 知人 インターネット
ご意見、ご質問

必要事項をご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。