定期券申込フォーム

利用者情報を以下のフォームに入力してください。「助成金交付」の欄以外、全ての項目の入力(または選択)をお願いします。

*本ページにて定期基本情報を入力いただき、予約を受付いたします。定期代金につきましては、指定されたアドレスにメールを返送いたしますので、予約内容とともにご確認ください。
*予約受付の翌日以降、お客様が指定した時間帯、駅にて代金と引き換えに定期券をお受け取りいただけます。新規に定期をお申し込みの方は通用開始の7日前から、現在お使いの定期を継続される方は通用開始予定日の14日前からのお申込み・お引換となります


お名前 姓 :  名 :
フリガナ :
住所 ※半角数字7桁で入力してください
住 所 :
建物等 :
勤務先 /
学校名・学年

*通学定期ご購入の場合は、定期の受け渡し時に駅で学生証を確認させていただきます。また適用区間は学校最寄り駅からご希望の駅間となります。
年齢・性別 年 齢 : 生まれ)
性 別 :
連絡先 電 話 :
E-mail :
定期種別
乗車区間
から まで
通用期間
から

*学期定期ご希望の場合は、弊社より通用開始日と終了日のご確認のための連絡をさせていただき、その時に料金について計算、お知らせいたします。
助成金交付
交 付 申 請 :
保護者氏名 :  ※永平寺町の場合

勝山市(通勤定期の5%。通学は1ヶ月定期の場合5%、3ヶ月、6ヶ月定期は10%)および永平寺町(通学定期の10%)ご在住の方は、自治体より助成があります。その場合は交付申請を「する」としてください。
受け渡し希望 日 時 :
 駅  :

 



運賃をご覧になりたい駅をクリックしてください。