薬剤師による健康相談室

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年  齢  

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健康相談内容

※薬品・健康食品等の服用による副作用の場合、以下の質問の回答願います。

これまで医者などからアレルギー等と言われたことがありますか? はい  いいえ

食欲はいかがですか? ある  ふつう  あまりない  ない

胃腸の方は丈夫ですか? 丈夫  普通  少し弱い  かなり弱い

便通の方は如何ですか? 普通  便秘がち  下痢と便秘  下痢がち

タバコは? のむ  (本/日) のまない

お酒の方は? 飲む  (位/日)  ほとんど飲まない 飲まない

毎日運動しますか? する  しない

現在飲んでいる医者の薬や健康食品があれば、記入すること。(薬の記号・番号等)


 空欄があれば送信しない
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 内容確認画面を出さないで送信する


  

ダイワ薬品株式会社

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