住 所
電 話 Eメール 健康相談内容※薬品・健康食品等の服用による副作用の場合、以下の質問の回答願います。 これまで医者などからアレルギー等と言われたことがありますか? はい いいえ 食欲はいかがですか? ある ふつう あまりない ない 胃腸の方は丈夫ですか? 丈夫 普通 少し弱い かなり弱い 便通の方は如何ですか? 普通 便秘がち 下痢と便秘 下痢がち タバコは? のむ (本/日) のまない お酒の方は? 飲む (位/日) ほとんど飲まない 飲まない 毎日運動しますか? する しない 現在飲んでいる医者の薬や健康食品があれば、記入すること。(薬の記号・番号等)
(C) Copyright DAIWA YAKUHIN All rights reserved. 2016 |